溶解玻尿酸的「玻尿酸酶」是什么？效果、风险、费用

1. 玻尿酸酶是什么

在美容医学和重建医学中，玻尿酸使用（HA）进行非手术注射疗法（填充物注射）因其停机时间短和低侵襲性而非常受欢迎。该玻尿酸填充物在全球被选为首选填充物的最大原因之一是存在透明质酸酶这一"逆转剂（拮抗剂·溶解剂）"。透明质酸酶是一种具有分解玻尿酸能力的酶，在填充物注射后发生问题时，通过溶解注入的玻尿酸使其恢复至原始状态附近，作为一项必不可少的安全措施而发挥作用。

玻尿酸本身是人体原本就存在的糖胺聚糖，现代玻尿酸填充剂引发的过敏反应被认为非常罕见。然而，无论物质有多安全，既然是医疗行为，就不能完全排除并发症或不令人满意的结果的风险。在这种情况下，使用透明质酸酶可以迅速分解填充剂，这是其他填充剂所没有的决定性优势。实际上，羟基磷灰石钙（CaHA）等其他半永久性填充剂不存在像透明质酸酶那样的专用溶解剂。由Kurkjian等专家组指出，由于不存在与透明质酸酶相当的药剂来修正失败或不完全的结果，注射隆鼻术不建议在此处使用羟基磷灰石钙。因此，透明质酸酶不仅仅是一种修正药物，而且被定位为确保使用透明质酸填充剂进行操作的整体安全性的最重要因素之一。

2. 需要溶解的情况

需要用透明质酸酶溶解注入的填充物的情况涵盖范围很广，从美容上的轻微不满到需要紧急处理的严重并发症。主要的适应病例如下所示。

过度注射（过度矫正）和误注射

当填充物注射量过多或意外注射到非预期的层或部位时，可以使用透明质酸酶分解多余的透明质酸。此外，还可用于修正术后出现的轮廓不规则或轻度凹凸不平（瑕疵）。

结节和肉芽肿的形成

透明质酸填充物注射后，有时会出现迟发性结节或肉芽肿形成。对于这些并发症，除了类固醇局部注射和手术切除外，还推荐通过注射透明质酸酶来溶解透明质酸作为治疗选择。

特殊填充物材料的分散和溶解

透明质酸酶也可用于纯透明质酸填充物以外的产品。例如，在注射以琼脂糖凝胶为主要成分的Algeness（阿尔杰内斯）这种100%天然生物可降解填充物时，在特殊情况下，可以将透明质酸酶与温生理盐水或250-500 mg/mL维生素C溶液一起注射，以促进凝胶的分散（Karapantzou 2020）。此外，在特定微粒填充物（包含非交联透明质酸制剂等）的治疗方案中，也已证明可在发生并发症时追加注射透明质酸酶。

血管闭塞（最严重的病例）

当填充剂误注入动脉或周围组织压迫导致血流受阻时，「血管闭塞」是最紧急需要透明质酸酶的情况。血管闭塞可能导致皮肤坏死或失明等不可逆转的后果，因此必须立即使用透明质酸酶进行溶解。（有关此内容的详细信息请参见「5. 紧急使用」部分）。

3. 效果和所需时间

透明质酸酶的最大特点是其快速的效果发挥。

溶解速度和时间限制

透明质酸酶在注射后会迅速分解透明质酸。特别是在避免血管栓塞引起的皮肤坏死方面，时间对结果至关重要。根据动物实验数据，如果在血管栓塞发生后4小时内皮下注射透明质酸酶，可以有效地可逆性地防止潜在的皮肤坏死（DeVictor 2021）。因此，为了最大程度地发挥透明质酸酶的效果，需要早期发现并发症迹象，并立即开始给药。

给药剂量和给药频率的标准

目前，关于透明质酸酶作为透明质酸逆转剂的"最优给药剂量"和"给药频率"的医学上完全确立的共识（统一见解）尚不存在。但是，多项临床研究和专家指南提供了一定的有效指标。

• 透明质酸酶可在填充剂持续期间内随时使用，并可根据需要进行多次注射。
• Harb和Brewster对5000例非手术隆鼻术的回顾性研究表明，对于出现缺血迹象的患者，立即在注射部位及出现皮肤变化的区域注射溶解在1毫升生理盐水中的1500 IU的透明质酸酶，患者完全恢复，未留下坏死等后遗症。该研究中没有患者需要重复注射透明质酸酶（多次治疗）（Harb 2020）。
• 对于血管闭塞等重症病例，建议作为管理规程立即给予「高剂量」透明质酸酶。

4. 风险和副作用

虽然提供的信息来源中不包含关于透明质酸酶本身引发的直接副作用（如过敏反应）的详细描述，但对围绕透明质酸酶使用的风险以及延迟使用的风险进行了严格警告。

关于最适剂量缺乏共识

如前所述，透明质酸酶最优给药剂量和频率缺乏明确共识是医疗专业人士面临的一项风险。如果剂量不足，透明质酸可能无法完全溶解，血管闭塞会继续进展；反之，不必要的过度给药可能导致意外的组织反应。因此，医疗专业人士需要提前确认各国指南和批准的适应症，并基于自身临床判断谨慎使用。

未使用（或延迟使用）透明质酸酶的风险

在应当使用透明质酸酶但未进行适当处理的情况下，风险是极其严重的。透明质酸填充剂注射可能引起红斑、浮肿、瘀血、结节形成、感染等早期并发症，以及肉芽肿形成、填充剂移位、迟发型过敏反应等晚期并发症。但最可怕的是血管闭塞，如果忽视这一点而不注射透明质酸酶，可能导致皮肤坏死，或因视网膜动脉闭塞/栓塞而造成不可逆的失明（DeVictor 2021）（Williams 2020）。

有些医生试图通过注射前对注射器进行「抽吸测试（Aspiration）」来防止误注入血管，但在动物模型实验中，抽吸测试的可靠性仅约为53%，仅因注射器内未回吸血液就完全排除血管内注射的可能性是不可靠的（Trevidic 2022）。因此，在没有准备透明质酸酶的情况下注射透明质酸填充剂本身就是将患者置于严重风险中的行为。

5. 紧急使用（血管闭塞时）

透明质酸酶的紧急使用在最关键的情况下是「血管闭塞（Vascular Compromise）」。血管闭塞由填充物直接注入动脉引起的栓塞，或因过量注射或浮肿导致的外部血管压迫引起。

血管闭塞的发生率

DeVictor等人对8604名患者进行的系统评价显示，报告了30例（0.35%）一过性血管闭塞、7例（0.08%）皮肤坏死和8例（0.09%）视力丧失（DeVictor 2021）。此外，Williams等人的综述确认了鼻部填充物注射后发生的65例血管并发症，其中30例与鼻部皮肤坏死相关，33例与视网膜动脉闭塞或失明等视觉和眼科症状相关（Williams 2020）。虽然这些是非常罕见的事件，但一旦发生，其后果是灾难性的，因此需要透明质酸酶的立即干预。

血管闭塞的症状与早期发现

血管闭塞疑似症状包括皮肤苍白（变白）或斑点状变色（花斑），局部剧烈疼痛，眼睛或牙齿疼痛，视觉异常，头痛等（Harb 2020）。一旦出现这些症状中的任何一种，必须立即停止注射，并将防止缺血作为优先管理。

血管闭塞的具体管理方案

如果怀疑由透明质酸引起的血管闭塞，建议采用以下方案。

• 高剂量透明质酸酶给药： 立即向受影响部位及其周围进行高剂量透明质酸酶浸润注射。
• 热湿敷和按摩： 为了促进血流，对局部进行加热和强力按摩（Harb 2020）。
• 血管扩张剂的使用： 涂抹硝酸甘油膏等血管扩张剂，改善血流。
• 高压氧疗法： 如果缺血症状进展，可考虑应用高压氧疗法。

紧急给药的临床成功案例

文献报告了许多通过迅速紧急给予透明质酸酶来防止严重后遗症的成功案例。

• Harb等人的报告显示，在5000例治疗中，24例（0.48%）出现了血管障碍的即时迹象。对其中10例立即进行透明质酸酶浸润注射后，全部完全恢复，没有出现坏死病例。另一个病例中，术后2天鼻尖部出现灰色变色和表皮脱落，但通过透明质酸酶和口服抗生素的迅速治疗，迅速恢复（Harb 2020）。
• Sun等人的研究报告了15例透明质酸注射后处于皮肤坏死危险中的病例。其中13例使用了透明质酸酶，其中11例有效阻止了鼻部皮肤坏死的进展（Williams 2020）。
• 关于视觉并发症，存在报告称在2例使用透明质酸酶的病例中，两者均获得了视觉症状的完全恢复（Williams 2020）。

这些临床数据强烈表明，对透明质酸引起的血管并发症进行局部透明质酸酶的早期给药是一种极其有效的治疗方法。特别是对鼻背（鼻梁）的注射，由于栓塞事件的发生率相对较高，是高风险区域，因此强烈推荐在手术过程中始终准备透明质酸酶，使其随时可以访问（Trevidic 2022）。

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6. 总结

透明质酸酶是使用透明质酸填充物的非手术性美容医学中，从根本上支持安全性的极其重要的药剂。透明质酸填充物本身是一种预测效果容易、安全性高的优秀填充剂，但始终包含血管闭塞这种罕见且灾难性并发症的风险。透明质酸酶的存在，以及万一发生时能够迅速溶解填充物这一事实，正是与羟基磷灰石钙等其他填充物制剂相比，透明质酸被广泛支持为安全选择（最安全的填充物）的最大原因。

当血管闭塞症状（皮肤苍白、剧痛、视觉异常等）发生时，没有一刻可以浪费。许多临床案例已证明，通过迅速和适当地给予高剂量透明质酸酶，可以防止皮肤坏死或失明等不可逆转的情况，使患者完全恢复（Harb 2020）（Williams 2020）。

然而，透明质酸酶毕竟只是「最后的安全网」，不应过度依赖。为了预防并发症，医生必须深刻了解面部和鼻部复杂的血管解剖结构。此外，注射时需要针对骨膜上或软骨膜上等深层，保持中线，采用每次注射0.1毫升以下的少量填充物，以低压缓慢注入等严格遵循安全的注射技术（Trevidic 2022）。只有透明质酸酶的常备和高度的解剖学知识、注射技术两者兼备，才能为患者提供安全且可重复的美容医疗。

本文作者

中村 宏光医生

Zetith Beauty Clinic 银座·大阪·福冈

具有在国内和国际学会上进行研究发表的实绩，同时负责Zetith Beauty Clinic全体的技术指导和教育。专门从事基于解剖学根据的精密美容医学，追求根据每个人的骨骼和组织特点的自然效果。