«اگر جراحی بینی را در مراحل رشد انجام دهید، رشد چهره متوقف میشود»—نیم قرن پیش، یک آزمایشگاه تحقیقاتی کالیفرنیا یک پاسخ به این نگرانی ارائه داد[1]. برای بیان نتیجهگیری از ابتدا: اگر تکنیک جراحی صحیح را انتخاب کنید، هر تفاوتی در رشد چهره برای چشم غیرمسلح غیرمرئی است. با این حال، شرایطی وجود دارد.
رایجترین سؤال در مشاورهها این است:
«اگر من در مراحل رشد خود جراحی حاجز بینی (پارتیشن داخل بینی) را انجام دهم، آیا چهرهام در آینده نامتقارن میشود؟»
برای دانشآموزان دبیرستان و متوسطه که جراحی تمدید حاجز را در نظر دارندجراحی تمدید حاجز، آنچه که آنها واقعاً نگران هستند در نهایت به این یک نکته خلاصه میشود. آزمایش توله سگ سال ۱۹۷۳ چهار چوبی را برای پاسخ دادن به این سؤال ارائه داد.
آنچه افرادی که برای «جراحی تمدید حاجز دبیرستان و متوسطه» جستجو میکنند واقعاً نگران هستند
نتیجهگیری: اگرچه اصطلاحات جستجو متفاوت است، نگرانی اساسی«آیا تدخل جراحی در بینیای که هنوز رشد نیافته است مناسب است؟»—فقط همین یک نکته.
اصطلاح جستجویی «جراحی تمدید حاجز دبیرستان و متوسطه» تمایل دارد که به زندگی خود خط بکشد. در عملکرد مشاورهای ما، ۸۰ درصد بیماران که همین نگرانی را بیان میکنند، واقعاً با یکی از موارد زیر مبارزه میکنند:
- اینکه آیا درمان جراحی انسداد بینی کودک مناسب است
- اینکه آیا انجام رینوپلاستی در اواخر نوجوانی باعث فروپاشی خطوط صورت میشود
- اینکه آیا ندبات جراحی برجسته یا پرفیب باقی میماند
- اینکه آیا رفع نقص حجمی حول بینی با رشد تداخل خواهد داشت
این ستون بر اساس یک مطالعه آزمایشی روی تولههای سگ منتشر شده توسط برنشتاین در سال ۱۹۷۳ ساخته شده است[1]. آزمایشی که در آن غضروف حاجز بینی از تولههای سگ در سن ۴-۶ هفته جدا شد و برای بیش از ۱۰ ماه دنبال شد. اگرچه این کار قدیمی است، تحقیقی که بهطور مستقیم جراحی بینی در مراحل رشد و رشد چهره را مورد بررسی قرار دهد امروزه نادر باقی مانده است.
علاوه بر این، برای کسانی که نگران بافت اسکار هستند، درمان جراحی کلوئیدها[3]، پیوند چربی، که برای تعدیل حجم اطراف بینی به یک موضوع داغ تبدیل شده است[2]همچنین زمینههای مرتبط را لمس میکند.
«دانشآموزان متوسطه و دبیرستانی که میخواهند بینی را با سپتوم تمدید کنند» — آنچه در پنج دقیقه بعدی خواهید فهمیدمنطقه امنی برای جراحی بینی در دوران رشد استکه از دادههای سگ پاپی از نیم قرن پیش نشان داده شده است. بخش بعدی این طراحی تجربی را ردیابی میکند.
مرحله تجربی: سگ پاپی نژاد مختلط با وزن 2.5 کیلوگرم، یک میکروسکوپ و غضروف چهارگوشه
نتیجهگیری: برای شبیهسازی جراحی در کودکان انسان،سگهای پاپی در سن 4-6 هفته و با وزن 2.0-2.5 کیلوگرمدر آزمایش استفاده شدند[1].
برنشتاین تلاش کرد تا با دقت در یک مدل حیوانی آنچه اتفاق میافتد اگر کودکان تحت رزکسیون سپتوم بینی بهصورت مرتب (یک تکنیک جراحی که فقط غضروف را حذف میکند و غشاء را حفظ میکند) قرار بگیرند، تکرار کند.[1]چرا سگهای پاپی؟ زیرا اندازه بدن، نرخ رشد و ابعاد غضروف آنها به راحتی با شرایط جراحی بینی در کودکان انسان مطابقت دارد.
تکنیک جراحی «با حداقل ضرورت انجام میشود».
روشالکار ساده بود.
- شقوق خطوسط ظهری (برش عمودی در مرکز بینی)[1]
- هموستاز لایه زیر جلدی با استفاده از الکتروکوتری[1]
- 노출غضروف جانبی بالایی (متناظر با غضروف جانبی بینی انسان) و دستکاری تحت میکروسکوپ جراحی[1]
- خارج کردن جزئی با هدف فقط غضروف چهارگوشه (غضروفی که مرکز سپتوم بینی را تشکیل میدهد)[1]
به عنوان یک نکته دقیق،موکوپریخوندریوم (غشاء نازک که غضروف را احاطه میکند) در طرف مقابل تقریباً کاملاً دستنخورده باقی میمانداین عمل به شدت حفظ میشود.[1]فقط قسمت ضروری جدا میشود و فقط غضروف هدف حذف میشود. این دقت بر یافتههای بعدی تأثیر گذاشت.
محل خارج شده «به چهار بخش تقسیم شد» ثبت شد
تیغه بینی به چهار ربع تقسیم میشود—ظهری، شکمی، قدامی و خلفی—و محل و میزان بافت برداشت شده در طرح کلی غضروف توله ثبت میشود[1].
در گروه اول، از آنجایی که حتی پس از 10 ماه تغییرات قابل مشاهدهای در ظاهر دیده نشد، برنشتاین شرایط را سختتر کرد. در 6 توله بعدی،او تقریباً کاملاً غضروف چهارگوش را برداشت،به سمت یک آزمایش تهاجمیتر حرکت کرد،[1].
قرارگیری کنترلها نکتهای ظریف و مهم است. حتی با آمادهسازی برای «روشهای غیر جراحی»،آیا صورت به دلیل برداشتن غضروف تحریف میشود، یا صرفاً به دلیل جدا کردن مخاط تحریف میشود،ما برای تمایز بین این عوامل کار میکنیم.[1].
نکته مهمی که باید درک شود این است — هنگام در نظر گرفتن گسترش تیغه بینی در دانشآموزان دبیرستان، نیم قرن پیش، محققکنترلها را در مراحل مختلف مداخله تراز کرد،و تغییرات را پیگیری کرد.
پس از 10 ماه، صورت توله رشد کرده بود،
نتیجهگیری: بین تولههایی که تحت جراحی قرار گرفتند و گروه کنترل،تفاوت قابل تشخیصی در ظهر بینی و سومین میانی صورت ظاهر نشد،[1].
«اگر غضروف را برداری، بینی باید فرو ریزد.» مشاهده برنشتاین به آرامی با این شهود تناقض داشت.
پیگیری جدول زمانی موارد زیر را نشان میدهد:
از آنجایی که فضای داخلی بینی توله در حالت بیدار قابل بررسی نبود،ما مجبور شدیم که به صورت معکوس از ظاهر خارجی و یافتههای بافتشناسی نهایی کار کنیماین محدودیت وجود داشت:[1]. با این وجود، برنشتاین بهطور سرسری ثبت میکند که «هیچ نشانهای که عوارض بعد از جراحی را نشان دهد در تولهها ظاهر نشد»[1].
یافتههای خارجی
- بدون یافتههایی که تأخر رشدی در پل بینی یا سومین میانی صورت را نشان دهد[1]
- بدون نامنظمی در تکیب دندانها (اکلوژن)[1]
- بین جراحی و بیهوشسازی، غضروف تیغه بینیتقریباً در هر 3 جهت دو برابر شد (عمودی، افقی و عمق)بهطور رشد یافت[1]
علاوه بر این، حتی هنگامی که تیغه بینی استخراج شده با نور انتقالی شدید روشن میشد،شناسایی محل جراحی بسیار دشوار بودهمانطور که ذکر شد[1]و هیچ مورد سوراخ شدن (پرفوراسیون) در تیغه بینی مشاهده نشد[1].
یافتههای مشاهدهشده تحت میکروسکوپ
مقاطع نازک با رنگآمیزی هماتوکسیلین-ائوزین (رنگآمیزی بافتی استاندارد) مشاهده شد، و در برخی موارد رنگآمیزی کونف (رنگآمیزی سهگانه با سبز متیل، آنیلین آبی و هماتوکسیلین، که گفته میشود نشانگر غضروف تازهتشکیل است) انجام شد[1]این نتیجه رنگآمیزی تأیید یافتههای کل را تأیید کرد.
- رشد غضروف جدید در تمام افرادی که تحت جراحی قرار گرفتند تأیید شد[1]
- در برخی موارد، جذب غضروف اصلی (پدیدهای که در آن بافت محلول شده و ناپدید میشود) نیز بهطور همزمان رخ داد[1]
- نمونههایی وجود داشتند که دو انتهای برش بدون میانافزاری بافت فیبروز، بافت غضروفی به غضروفی التیام یافتند[1]
"محل برش ۱۰ ماه بعد یافتن دشوار میشود"——قدرت این مفهوم بالینی هستهی این مطالعه است. این دادههای ناچیزی نیست هنگام در نظر گرفتن نگرانیهای دانشآموزان دبیرستانی دربارهی کشش تیغه بینی.
فصل بعد به این میپردازد که اگر ماغضروفی را که برش خورده و برداشته شده بازگردانیم——وارد یک مطالعه تجربی انشعابشده از پیوند خودپذیری میشویم.
بازگرداندن غضروف برداشتهشده——نتیجهی آرام پیوند خودپذیری
نتیجهگیری: هنگامی که غضروف برداشتهشده به سادگی به موقعیت اصلی خود بازگردانده میشود،پیوند قابلحیات باقی میماند و تقریباً با همان سرعت بافت اطراف رشد میکند[1].
برنشتین در ۶ نفر یک آزمایش جداگانه تنظیم کرد که در آن بخش مرکزی غضروف تیغهی بینی یکبار برداشتهشد و بدون ثابتکردن به موقعیت اصلی خود بازگردانده شد[1]موکوپریکوندریوم به سادگی در موقعیت اصلی خود جایگزین شد بدون دوختن پیوند[1].
- غضروف پیوندشده Intact گردید و در بررسی کل زنده و Intact باقی ماند[1]
- هرچند که جذب زودرس یا همزمانی وجود داشت،رشد با سرعتی تقریباً برابر با کل تیغهی بینی ادامه یافت[1]
مفهوم بالینی استخراجشده از این ساده و واضح است: هنگام کار با غضروف در جراحی بینی طی دوره رشد،طراحیای که "بازگرداند یا بازسازی کند" بهجای "برداشت و دور ریز کند" میتواند تأثیر بر رشد را به حداقل برساندگزینهی پیوند خودپذیری در این زمینه برای نیمقرن معتبر باقی مانده است.
اگر نگرانیهای دربارهی کشش تیغهی بینی در دانشآموزان دبیرستانی را از زاویهای دیگر دوباره در نظر بگیریم، آنچه اهمیت داردنه اینکه آیا غضروف برش خورده است، بلکه نحوهی رفتار با آن پس از این است——این دیدگاه بهدست آمده است.
با این حال، داستان در آنجا پایان نمییابد. «جذب غیرمنتظره» که در گروه کنترل رخ داد، درسی دیگر در طراحی جراحی شد.
ناراحتی در «سمت بدون شقاق»——درسی از گروه کنترل
نتیجهگیری: در خرگوشهای کنترل که پریاستئوم فقط در یک سمت بلند شده بود،غضروف چهارگوش و غضروف جانبی تقریباً کاملاً جذب شدنددر مقابل، در کنترلهای بالندگی دوطرفه، غضروف باقی ماند[1].
نتیجهای مخالف با شهود. بدون اینکه غضروف را اصلاً با تیغی لمس کنیم،فقط در یک سمتدر 4 خرگوش که پریاستئوم بهطور گسترده در یک سمت بلند شده بود، غضروف چهارگوش و غضروفهای جانبی ظهری تقریباً کاملاً جذب شدند[1].هیچ تحریفی از شکل صورت از بیرون دیده نشد[1].
در حالی کهدر هر دو سمتدر 2 خرگوش که پریاستئوم بهطور دوطرفه بلند شده بود، جذب غضروف رخ نداد و از نظر ظاهری با سایر کنترلها قابل تمایز نبودند[1].
چرا جذب فقط در یک سمت رخ داد
برنشتاین از ادعای قطعی خودداری کرد، اماامکان عفونت بالینی زیر (عفونت خفیف بدون علایم آشکار) در هماتوم زیر پریاستئوممطرح میشود[1]. تمام 4 خرگوش از همان زایش از یک ولادت بودند، و سیر پسازعمل قابلمشاهده از بیرون کاملاً بدون رویداد بود.
با اعمال این به زمینهی توسعهی بخشداخلی در نوجوانان، درسی از این پدیدهی برگشتی یک درس است.بیشتر از اینکه غضروف را برش دهیم یا نه، تامینخون اطراف آن، کنترل عفونت، و رفتار با پریخندریومچیزهایی هستند که نتیجه را تعیین میکنند[1].
غضروف ظریف است، اما ظاهر صورت سختتر از آنچه تصور میشود است——این عدمتقارن برای طراحی بازسازی بینی مدرن نیز صدق میکند.
پاسخ به نگرانیهای توسعهی بخشداخلی نوجوانان با دادههای 1973——اما با 3 تحفظ
نتیجهگیری: آزمایش خرگوش امید بخش بود، اما برای تعمیم مستقیم آن به دورههای رشد انسان نیاز است3 رزرو.
تا این مرحله از مطالعه، باید قبلاً متوجه شده باشید که فرمول «دوره رشد = دست نزنید» بسیار سادهلوحانه است.بیشتر نگرانیهای پشت سر اصطلاح جستجو «طولدهندگی تیغه بینی در دانشآموزان متوسطه و دبیرستان» را میتوان با انتخاب تکنیک جراحی مناسب از بین برد——این نتیجهگیری از دادههای سال ۱۹۷۳ بود. با این حال، موارد زیر را در ذهن خود نگه دارید.
۱. اول از همه، این داستان درباره «تولهسگها» است
برنشتاین خود در پایان مقاله اشاره کرد،«این مطالعه باید در جمعیتهای حیوانی یکنواختتر تکرار شود، ترجیحاً در میمونها».[1]هیچ تضمینی وجود ندارد که تفاوتهایی که در تولهسگهای متفاوتنژاد مشاهده نشد، در انسان ظاهر نشود. قبل از نتیجهگیری اینکه جراحی بینی کودکان «ایمن» است بر همین اساس، ارزیابی تناسب فردی ضروری است.
۲. فرضاساس «جداسازی احتیاطآمیز زیرپوسته» است
آنچه این آزمایش در نظر داشت، شبیهسازی«جداسازی منظم زیرپوسته»در کودکان بود، نه تخریب خام غضروف.[1]هنگامی که محققین دیگر تقریباً کل برداشت را در خرگوشها یا تولهسگهای مختلف انجام دادند،«رشد پشت بینی و منطقه میانی صورت بهوضوح کاهش یافت»——گزارشهای متضادی وجود دارد.[1].
۳. «اسکار» بعد از جراحی یک مسئله جداگانه است
برای کسانی که تمایل به اسکارهای برآمده در اطراف بینی دارند (کلوئید یا اسکارهای هیپرتروفیک)، آمادهسازی متفاوتی لازم است. حتی در بررسی پولاک و گاسلن درباره درمان جراحی کلوئید،«ترکیب با درمان کمکی بعد از جراحی»فرضاساس استانداردی است.[3]مسئله «اسکار بینی» که در کنار جستجوهای «طولدهندگی تیغه بینی در دانشآموزان متوسطه و دبیرستان» ظاهر میشود، بهتر است بهطور جداگانه از تأثیرات بر رشد قضاوت شود.
در مواردی که تزریق چربی برای اصلاح حجم در اطراف بینی در نظر گرفته میشود، همانطور که کولمن توضیح داد،«انتخاب محل دهنده، نشانهگذاری قبل از جراحی در وضعیت ایستاده، و تکنیک بدون آلودگی»اصول بنیادینی هستند که بر نتایج تأثیر میگذارند.[2]اینها مواردی هستند که باید در کنار رشد مورد بررسی قرار گیرند.
اگر احتیاطات را درک کنید و متناسب با آن برنامهریزی کنید، جراحی بینی کودکان همچنان یک گزینه قابلانجام است——این خلاصه تا این مرحله است.
سوال و جواب: 5 سوال متکرر
نتیجهگیری: بیشتر نگرانیهای شما میتوانند خارج از تقابل دودویی غلط «برش یا عدم برش» حل شوند.
سوال 1. اگر فرزند من تحت جراحی اصلاح انحراف حاجز بینی قرار گیرد، آیا صورتش در آینده نامتقارن میشود؟
در آزمایشهای توله سگ برنشتاین،هیچ اختلال رشدی قابل توجهی با رزکسیون دقیق زیر مخاط مشاهده نشد[1]. قضاوت نهایی در انسانها به ترکیب سن، بلوغ اسکلتی و تکنیک جراحی خاص بستگی دارد. ما در مرحلهای هستیم که مطالعات بیشتر بر روی پریماتها ضروری است[1].
سوال 2. اگر مقدار زیادی غضروف برداریم، آیا بینی پایینتر نمیشود؟
مطالعات حیوانی دیگر نشان دادند،فرونشاندگی رشد با رزکسیون گسترده— نتیجه مخالف[1]. حجم رزکسیون و طراحی جراحی نتیجه را تعیین میکند.
سوال 3. آیا جراحی «بدون برش» ایمن است؟
در گروه کنترل برنشتاین،جذب غضروف در مواردی رخ داد که فقط پریکندریوم بدون چیره برداشت شده بود.[1]«بدون برش» = ایمن سادهانگاری علمی است.
سوال 4. از بروز بافت اسکار کلوئیدی پس از جراحی میترسم
برای بیماران با پوست مستعد کلوئید، ادبیات استراتژیهایی را بیان میکند که ترکیب میکند،تزریق استروئید درونآفتی، درمان فشاری و پیوند پوستی.[3]این حوزهای است که در آن ما ریسک تشکیلشناسی را از قبل ارزیابی میکنیم و متناسب با آن طراحی میکنیم.
سوال 5. آیا میتوان از انتقال چربی برای اصلاح حجم اطراف بینی استفاده کرد؟
اصول بنیادین وجود دارند: انتخاب ناحیه دهنده، علامتگذاری در حالت ایستاده، تکنیک استریل و غیره[2]. کاربرد در انسانهای در حال رشد مسئلهای از مشورة فردی است.
اگر سوالات باقیماندهای دارید، لطفاً به فصل بعدی بروید.
اگر تعجب میکنید، «در مورد مورد من چطور؟»
یک مشاوره رایگان رزرو کنید
فروش پرتهاجمی وجود ندارد. لطفاً از ما دیدار کنید.
خلاصه — تاکنون که این مطالب را خواندهاید، دیگر فراتر از «اضطراب مبهم» هستید
نتیجهگیری: اضطرابی که به عبارت جستجویی «افزایش تیغه بینی در دانشآموزان دبیرستان» مرتبط است میتواند به۳ نقطه تصمیمگیری خاصاگر موضوع را با اطلاعات صحیح روشن کنید
به طور خلاصه، به این صورت است.
- در آزمایشهای روی سگهای کوچک،رزکشن دقیق زیرلایهای هیچ تفاوت قابلمشاهدهای در رشد صورت نشان نداد[1]
- غضروف برداشتشدهبه موقعیت اصلی خود پیوند خودی دادهشدپیوند گرفت و به رشد خود ادامه داد[1]
- مدیریت پوششدهنده غضروفی، تامین خون، و کنترل عفونت سرنوشت غضروف را تعیین کرد[1]
- رسیدن به نتایج نهایی در انسان نیازمند تحقیقات بیشتر از جمله در میمونها است[1]
- بهبود بافت اسکار و حجم حوزههای درمانی جداگانهای هستند[۲,۳]
همه چیز به این بستگی دارد که آیا مورد شما با این معیارها منطبق است. سن شما، رشد اسکلتی، اینکه نگرانیهای بینی شما عملکردی (تنفسی) هستند یا زیباییشناختی، و اینکه بدن شما تمایل به تشکیل اسکار برجسته دارد یا خیر — این تصمیمات در یک مقاله قابل انجام نیست.
اکثر سؤالاتی که از جستجوی «افزایش تیغه در نوجوانان» ناشی میشوند میتوانند در یک مشاوره ۱۵ دقیقهای حضوری روشن شوند.این جایی نیست که ما درمان را بر شما تحمیل کنیم. کاملاً خوب است که گوش دهید و برویدد. مشاورهها رایگان هستند.
اگر هر گونه نگرانی دارید، لطفاً با آزادی با ما مشاوره کنید. ما بین اطلاعات ضروری و اطلاعات غیرضروری تمایز قائل خواهیم شد، متناسب با وضعیت هر فرد.
منابع
- Bernstein L.. Early Submucous Resection of Nasal Septal Cartilage: A Pilot Study in Canine Pups. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1973https://doi.org/10.1001/archotol.1973.00780010281012
- Coleman William P.. FAT TRANSPLANTATION. Dermatologic Clinics. 1999https://doi.org/10.1016/s0733-8635(05)70136-4
- POLLACK SHELDON V., GOSLEN J. BLAKE. The Surgical Treatment of Keloids. The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. 1982https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1982.tb01092.x