1. 아시아인에게 인기 있는 이유
아시아 문화권에서는 얼굴, 특히 이마(전두부)의 형태가 개인의 인상, 사회적 평가, 더 나아가 운세에까지 중요한 영향을 미친다고 여겨집니다.
구체적으로는 연조직의 결손이나 뼈의 불규칙한 요철이 없고, 좌우 대칭이며 조화로운 통통한 이마의 형태는 단순한 아름다움의 상징을 넘어 번영과 리더십 능력, 그리고 사회적 성공을 나타낸다고 예전부터 믿어져 왔습니다(Chou 2017).
해부학적으로 봐도 이마의 볼록함은 얼굴 전체의 균형과 조화에 있어 매우 중요한 역할을 합니다. 특히 옆이나 비스듬한 각도에서 본 실루엣에 있어, 주름이 없고 약간 볼록한 곡선을 그리는 매끄러운 이마는 얼굴 전체에 입체감을 부여하고 사람의 얼굴과 일반적인 이미지에 큰 매력을 더한다고 알려져 있습니다(Chou 2017).
아시아인은 골격적으로 이마가 평탄하거나 요철이 두드러지는 경향이 있기 때문에, 더욱 동그란 여성스럽고 젊어 보이는 외모를 원하는 목소리가 많습니다. 이러한 문화적 배경과 미의식으로부터, 얼굴의 윤곽을 매끄럽게 정리하고 젊고 매력적인 외모를 얻기 위한 수단으로서, 이마로의 자가 지방 주입(지방 이식)이 아시아인 사이에서 극히 높은 인기를 얻고 있습니다(Chou 2017).
2. MAFT 기술
MAFT(Micro-autologous fat transplantation : 미세 자가 지방 이식)는 기존의 지방 주입에 있어서의 낮은 생착률이나 경결(결절) 형성 같은 합병증을 극복하고, 예측 가능하고 일관된 결과를 얻기 위해 개발된 정밀한 주입 기술입니다(Chou 2017).
MAFT의 기본 개념과 전용 기기
과거의 조직학적 연구(Carpaneda 등)에 의해, 이식된 지방 소립(덩어리)의 반지름이 2mm(밀리미터)를 초과하면 주변으로부터의 혈류와 영양 침투가 미치지 않아 중심부의 지방 세포가 괴사한다는 것이 밝혀졌습니다(Chou 2017).
이 중심 괴사를 방지하기 위해, MAFT의 개념에서는 1회 주입량(소립 크기)을 1/100 mL(0.01 mL) 미만으로 유지하는 것을 기본으로 합니다. 체적 0.01 mL의 구형 지방 소립은 반지름이 약 1.3mm(밀리미터)가 되므로 혈류가 잘 흐르고 생존율이 비약적으로 향상됩니다(Chou 2017).
이 극히 미량한 주입을 정확하고 연속적으로 행하기 위해, MAFT-GUN이라는 전용의 특허 취득 정밀 기기가 사용됩니다. 이 기구를 사용하여 외과의는 1/60, 1/90, 1/120, 1/150, 1/180, 및 1/240 mL과 같은 미소한 단위로 지방 주입량을 정확하게 제어하고, 일관되게 미세 이식을 수행할 수 있습니다(Chou 2017).
이마로의 3층 주입 방식
이마로의 MAFT에서는 해부학적 구조에 기반하여 다음의 3가지 다른 층에 지방을 신중하게 분산시켜 주입합니다(Chou 2017).
- 깊은 층(전두근 뒤 · 전두골의 골막 위) :MAFT-GUN의 다이얼을 120(1회 주입량 1/120 mL = 0.0083 mL)으로 설정하고, 전두골의 골막 위를 미끄러지듯 부채꼴로 지방을 배치합니다. 이 층에는 통상 5~10 mL(밀리리터)의 지방이 이식되어 이마의 기본 볼륨과 토대를 만듭니다(Chou 2017).
- 중간층(전두근 내) :카뉼라를 약간 기울여 전두근 근육 내로 진행시킵니다. 근육 내는 혈류가 매우 풍부하므로, 이식된 지방 세포에 양호한 혈액 공급이 제공됩니다. 이 층에도 통상 5~10 mL(밀리리터)의 지방이 이식됩니다(Chou 2017).
- 얕은 층(피하층 · 진피와 전두근 사이) :이마의 피부는 얼굴 중 가장 두꺼우며, 진피에서 전두근에 향해 횡방향으로 흐르는 중격(결합 조직)이 밀집해 있습니다. 따라서 한 번에 대량의 지방을 이식하기는 어려우며, 이 층으로의 주입량은 통상 3~5 mL(밀리리터) 이하에 머물러집니다. 표면의 매끄러움을 정리하는 역할을 합니다(Chou 2017).
수술 실적과 환자 만족도
178명의 환자(여성 167명, 남성 11명, 평균 연령 47.7세)를 대상으로 한 연구에서는, 지방 채취부터 이식까지의 MAFT 절차 전체에 소요된 평균 시간은 52분이었습니다(Chou 2017).
이마로의 평균 주입량은 10.2 mL(밀리리터)이었으며, 일부 환자(12.6%, 22/178명)는 더욱 풍부한 볼록함을 원하여 술후 4~6개월에 2차 터치업 수술을 받았습니다(Chou 2017).
평균 34개월(8~68개월)의 장기 추적 조사 결과, 신경 혈관의 손상, 피부 괴사, 농양, 결절 형성, 선유화, 석회화, 비대칭성 등의 중대한 합병증은 전혀 기록되지 않았습니다(Chou 2017).
최종적인 환자에 의한 만족도 평가에서는, 1회 시술을 받은 환자의 83.1%가 양호한 결과를 얻었다고 답변했습니다(53.2%가 만족, 27.5%가 매우 만족). 더욱이 2회 시술을 받은 환자에서는 100%(86.4%가 매우 만족, 13.6%가 만족)라는 극히 높은 만족도가 확인되었습니다(Chou 2017).
3. 정착률 메타 분석
얼굴로의 자가 지방 주입에 있어서, 주입된 지방이 최종적으로 어느 정도 생착하는가(정착률 : volume retention rate)는 외과의와 환자 양측 모두에게 가장 관심 높은 주제입니다. 이제까지 의사의 경험칙에 기초하는 것이 많았던 정착률에 대해, 객관적인 영상 기술을 사용한 정량적인 메타 분석이 행해지고 있습니다.
평균 정착률과 경시적 변화
얼굴로의 지방 주입을 받은 1011명의 환자를 포함하는 27개의 연구를 대상으로 한 메타 분석에 따르면, 얼굴 지방 이식의 전체적인 풀링된 평균 정착률은 47%(95% 신뢰 구간 41–53%)임이 나타났습니다(Lv 2020).
각 연구에서 보고된 정착률은 26%에서 83%까지 폭넓은 편차가 있었으며, 추적 기간은 평균적으로 3~24개월이었습니다(Lv 2020).
정착률은 시간의 경과에 따라 동적으로 변화합니다. 술후 3개월, 6개월, 12개월과 경과하는 따라 정착률은 서서히 저하되고, 체적의 최대 감소는 술후 처음 3개월간에 발생하는 것이 명확해졌습니다（Lv 2020）。
이 초기의 체적 감소는 수분의 흡수나 생존할 수 없었던 세포의 흡수에 의한 것으로 생각되고 있습니다. 그 후, 생존한 성숙 지방 세포가 분화·증식함으로써 체적이 안정되어간다고 추측되고 있습니다（Lv 2020）。
정착률에 영향을 미치는 요인과 합병증
이 메타 분석에서는 정착률에 영향을 미칠 가능성이 있는 다양한 임상적 요인에 대해서도 서브그룹 분석이 실시되고 있습니다（Lv 2020）。
- 주입 회수：초회의 주입（프라이머리）보다도, 2회째의 지방 주입（세컨더리）의 쪽이 높은 정착률을 보이는 명확한 경향이 확인되었습니다. 이는 초회의 이식에 의해 레시피언트 부위의 조직이 풍부해지고, 혈류의 토대가 형성되기 때문이라고 생각되고 있습니다（Lv 2020）。
- 지방 처리 방법：채취한 지방의 처리에 있어서, 원심분리나 여과（필트레이션）를 사용한 방법은, 단순한 침강법（세디멘테이션）과 비교하여, 더욱 일관된 양호한 생착 결과를 가져올 가능성이 시사되고 있습니다（Lv 2020）。
- 환자의 적응증：순수한 미용 목적의 증대보다도, 선천성의 안면 변형을 가진 환자에 있어서, 더욱 높은 정착률을 보이는 경향이 보였습니다. 이는 선천성 변형의 연조직이, 이식 지방에 대해서 영양을 공급하기 쉬운 느슨한 발판（스캐폴드）을 제공할 수 있기 때문이라고 추측되고 있습니다（Lv 2020）。
- 지방의 채취 부위：복부나 대퇴부 등, 지방을 채취하는 공여자 부위의 차이에 의해, 정착률에 유의한 차는 인정되지 않았습니다（Lv 2020）。
- 체적 측정 방법의 영향：CT 스캔을 사용한 측정은, 3D 스캔을 사용한 측정과 비교하여 정착률이 과대평가됩니다（더욱 높게 산출됩니다）가능성이 판명되고 있습니다（Lv 2020）。
한편, 대상이 된 1011명의 환자 중, 합병증을 경험한 것은 겨우 2.8%（28명）이며, 감염증, 불규칙한 오목록, 비대칭성, 과도한 보정 등의 비교적 경미한 것이 중심이었습니다（Lv 2020）。
4. 마이크로팻·나노팻 사용 구분
현대의 지방 주입에 있어서는, 채취한 지방을 그대로 주입하는 것이 아니라, 주입하는 부위나 목적에 응하여 지방의 입자 사이즈（파셀 사이즈）를 정밀하게 가공하고, 사용 구분하는 어프로치가 주류가 되고 있습니다. 이로 인해, 자연스러운 볼륨의 회복과 피부의 재생을 동시에 달성하는 것이 가능합니다.
ITR2에 기초한 각 지방 타입의 특성과 적용 부위
새로운 표준화 기술인 ITR2（Injectable Tissue Replacement and Regeneration：주입형 조직 치환·재생）에서는, 지방을 이하의 3가지 타입으로 나누고, 안면의 해부학적 콤파트먼트에 배치합니다（Crowley 2021）。
- 밀리팻（Millifat）：파셀 사이즈가 2～2.4 mm（밀리미터）의 비교적 큰 지방의 덩어리입니다. 구조적인 서포트가 필요한 영역에 적합하며, 깊은 지방 콤파트먼트의 치환이나, 뼈 위의 증대（온레이 그래프트）, 인대의 서포트, 입술의 구조 형성에 사용됩니다（Crowley 2021）。
- 마이크로팻（Microfat）：파셀 사이즈가 약 1.0～1.2 mm（밀리미터）에 세밀하게 가공된 지방입니다. 안면의 근육 위에 위치하는 얕은 피하 지방 콤파트먼트의 볼륨 감소를 보충하고, 마리오네트 라인이나 입 주변의 주름 등, 표면의 매끄러움을 만들기 위해 사용됩니다（Crowley 2021）。
- 나노팻（Nanofat）：지방을 특수한 필터에 여러 번 통함으로써, 기계적으로 세밀하게 유화된 액상의 지방입니다. 파셀 사이즈는 400～800마이크론（또는 500마이크론）까지 미세화되어 있으며（Crowley 2021）, 다른 연구에서는 100 μm（마이크로미터）미만이라고도 보고되고 있습니다（Wei 2017）。
나노팻에 의한 재생의료 효과
나노팻은, 세밀하게 유화되는 과정에서 성숙한 지방 세포의 많은 부분이 파괴되지만, 그 대신으로써 SVF（간질 혈관 세포군）나 지방 유래 줄기 세포（ASC）가 극히 풍부하게 함유된 상태가 됩니다（Crowley 2021）。 따라서, 볼륨을 내는 「충전재」로써가 아니라, 「재생의료」를 목적으로 사용됩니다.
- 피부의 젊어짐（스킨 리주비네이션）：나노팻은 매우 매끄러우므로, 27게이지와 같은 가는 바늘을 사용하여 진피 내나 피하에 직접 주입하거나, 마이크로니들을 사용하여 피부 표면에 도입하는 것이 가능합니다. 이로 인해, 세포로부터 분비되는 성장 인자나 사이토카인이 작용하여, 콜라겐의 생성이 촉진되고, 피부의 질감, 탄력성, 모공의 사이즈, 수분량, 더 나아가 잔주름과 색소 침착이 현저하게 개선됩니다（Crowley 2021）（Wei 2017）。
- 혈관신생과 생착률의 향상：나노팻에 포함된 SVF는 이식된 주변 조직에 신속한 혈관신생(새로운 혈관의 형성)을 촉진하는 작용을 합니다. 밀리팻이나 마이크로팻과 함께 사용함으로써, 지방이식편의 중심부까지 혈액이 잘 전달되고, 이식된 지방세포의 생존율(생착율)을 종합적으로 높일 수 있습니다(Wei 2017).
5. 동맥색전 위험
안면으로의 자가지방주입은 일반적으로 안전하고 효과적인 시술로 간주되고 있지만, 해부학적 이해의 부족이나 부적절한 주입 기술로 인해 실수로 혈관 내에 지방이 주입된 경우, 동맥색전(Arterial Embolism: AE)이라는 극히 파괴적이고 돌이킬 수 없는 합병증을 초래할 위험이 있습니다.
발생 상황 및 고위험 주입 부위
지방주입 후 동맥색전과 관련된 61명의 환자(여성 53명, 남성 7명, 트랜스젠더 1명, 평균 나이 33.56 ± 11.45세)를 대상으로 한 시스템 리뷰에 따르면, AE가 가장 빈번하게 발생한 주입 부위는 다음과 같습니다(Moellhoff 2023).
- 미간(Glabella) 또는 여러 안면 부위: 각각 26.2%(16/61명)(Moellhoff 2023)
- 관자놀이(Temple): 16.4%(10/61명)(Moellhoff 2023)
- 이마(Forehead): 14.8%(9/61명)(Moellhoff 2023)
이들 색전 사례에서 지방의 평균 주입량은 21.5 ± 21.5 ml(밀리리터)였으며, 0.5 ml에서 70 ml까지 범위가 있었습니다(Moellhoff 2023).
증상 및 병태생리
색전에 의한 증상의 발현은 매우 급격하며, 대다수의 환자(66.0%, 33/50명)에서 주입 중 또는 주입 직후부터 1시간 이내에 초기 증상이 나타났습니다(Moellhoff 2023).
가장 많이 보고된 증상은 시력 저하나 안구 통증 등의 '시각 증상'(41.4%, 24/58명)이며, 그 다음으로 의식 상실이나 편마비, 실어증 등의 '신경 증상'(34.5%, 20/58명), 또는 시각과 신경 증상 모두(22.4%, 13/58명)가 뒤따랐습니다(Moellhoff 2023).
안면의 혈류는 내경동맥계와 외경동맥계의 분지가 복잡하게 얽혀 풍부한 문합(네트워크)을 형성하고 있습니다. 미간이나 이마로의 주입 시 활차상동맥이나 안와상동맥 등의 내경동맥계 분지에 지방이 직접 주입되거나, 주입 시 높은 압력에 의해 지방의 볼루스(덩어리)가 역행성으로 밀려나감으로써 색전이 발생합니다. 또한 외경동맥계 분지에 주입된 경우에도 문합을 통해 색전자가 내경동맥계로 이동할 수 있습니다(Moellhoff 2023).
심각한 전개 및 관리의 한계
폐색된 혈관의 분석에서는 안동맥(OA)의 폐색이 43.3%(26/60명), 전대뇌동맥 또는 중대뇌동맥과 같은 대뇌동맥(CA)의 폐색이 18.3%(11/60명), 그리고 OA와 CA 모두의 폐색이 23.3%(14/60명)였습니다(Moellhoff 2023).
이들 전개는 극히 심각하며, 환자의 인생에 큰 영향을 미칩니다.
- 안동맥(OA)의 폐색을 일으킨 환자의 100%(26/26명)가 영구적인 실명에 이르렀습니다(Moellhoff 2023).
- 대뇌동맥(CA)의 폐색을 일으킨 환자의 대부분(80%, 8/10명)이 마비 등 영구적인 신경 장애를 남겼습니다(Moellhoff 2023).
- OA와 CA 모두가 폐색된 환자의 63.6%(7/11명)가 실명을 경험했습니다(Moellhoff 2023).
- 더욱이, 지방색전이 원인이 되어 6명의 환자가 사망했습니다(Moellhoff 2023).
히알루론산 주입의 경우라면, 히알루로니다아제라는 용해제(해독제)를 주사함으로써 혈류를 회복할 수 있는 가능성이 있지만, 자가지방에는 그러한 용해제가 존재하지 않습니다. 따라서 보존적 치료나 약물 요법, 외과적 감압술 등이 시행되지만, 색전이 발생한 경우의 효과가 확립된 치료 알고리즘은 존재하지 않으며, 예후는 매우 불량합니다. 따라서 색전을 '치료'하는 것이 아니라 '예방'하는 것이 무엇보다 중요합니다(Moellhoff 2023).
6. 안전 포인트
앞서 언급한 실명이나 뇌졸중과 같은 파괴적인 동맥색전 위험을 완전히 회피하고, 안전하게 이마의 지방주입을 시행하기 위해, 외과의가 엄격하게 준수해야 할 중요한 안전 포인트(예방책)가 있습니다.
깊이 있는 해부학적 지식의 습득
안전성을 높이기 위한 절대 조건은 안면의 혈관의 해부학적 구조와 그 3차원적 주행 경로를 외과의가 깊이 있게 이해하고 있다는 것입니다(Moellhoff 2023).
이마나 미간에는 활차상동맥이나 안와상동맥과 같은 위험한 혈관이 존재합니다. 이들 혈관을 피하기 위해 주입하는 조직의 층(레이어), 깊이, 그리고 캐뉼라의 방향을 적절하게 조정할 필요가 있습니다(Moellhoff 2023).
적절한 기기의 선택(둔침 캐뉼라의 사용)
혈관벽을 뚫을 위험을 최소한으로 억제하기 위해, 예리한 바늘(니들)이 아니라 끝이 둥근 둔침(캐뉼라)을 사용하는 것이 강하게 권장됩니다(Moellhoff 2023).
또한 바늘이나 캐뉼라의 직경 크기도 중요합니다. 직경이 큰(굵은) 캐뉼라일수록 동맥벽을 관통하기 위해 필요한 물리적 힘이 증가하기 때문에, 가는 바늘을 사용하는 것보다 혈관 내에 들어갈 위험이 낮아집니다. 따라서 18게이지 이상의 굵기의 캐뉼라가 안전한 것으로 알려져 있습니다(Moellhoff 2023).
실제로 안전성이 높이 평가되고 있는 MAFT의 수법에서도 혈관 내 주입을 물리적으로 방지하기 위해 직경 1.2 mm(밀리미터)의 18G 둔침 캐뉼라 사용이 표준으로 되어 있습니다(Chou 2017).
안전한 주입 기술의 철저한 준수
기기의 선택에 더하여 실제 주입 동작에 있어서도 다음의 원칙을 지킬 필요가 있습니다.
- 주입 전 흡입 확인:지방을 주입하기 직전에 시린지의 플런저를 가볍게 당겨 혈액이 시린지 내로 들어오지 않는지(바늘 끝이 혈관 내에 들어가 있지 않는지)를 반드시 확인할 것을 권장합니다(Moellhoff 2023).
- 저압·미량·역행성 주입:지방을 주입할 때는 시린지에 강한 압력을 가하지 않고 극소량의 지방(알리쿼트)을 캐뉼라를 조직에서 빼내면서(역행성으로) 천천히 주입할 필요가 있습니다(Moellhoff 2023).
- MAFT-GUN의 활용을 통한 압력 제어:MAFT-GUN과 같은 정밀 기기를 사용하면 1회의 트리거로 1/120 mL(0.0083 mL)이라는 극히 미소한 지방을 일관되게 낮은 압력으로 분사할 수 있습니다. 이를 통해 수동 주사에서 발생하기 쉬운 「높은 역행성 압력」에 의해 지방 덩어리가 내경동맥계로 밀려 들어가는 위험성을 거의 완전히 제거할 수 있게 됩니다(Chou 2017).
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7. 정리
이마로의 지방 주입은 아시아인에게 있어 얼굴의 균형을 맞추고 조화로운 젊고 매력적인 인상을 주기 위해 매우 인기 있는 미용의학 시술입니다.
MAFT와 같은 정교한 미량 주입 기술의 등장이나 밀리팻, 마이크로팻, 나노팻과 같은 지방의 입자 크기별 사용 구분(ITR2)에 의해 단순한 볼륨 회복에 그치지 않고 피부 개선 등 조직의 재생을 동시에 달성하는 것이 가능해졌습니다. 객관적인 메타 분석에 의해서도 정착률은 평균적으로 약 47% 정도 유지되며, 특히 2회차 주입이나 적절한 원심 분리·여과 처리를 시행함으로써 더욱 안정적인 장기적 결과를 기대할 수 있음이 입증되어 있습니다.
한편 잘못된 층이나 혈관 내로의 주입은 영구적인 실명이나 뇌졸중, 최악의 경우 사망으로 이어지는 치명적인 동맥색전증(AE)이라는 심각한 위험을 동반합니다. 지방에는 히알루론산과 같은 용해제가 존재하지 않기 때문에 합병증이 발생한 후의 치료는 극히 어렵고 예후는 절망적입니다.
따라서 안면의 상세한 해부학적 지식의 숙지, 18게이지 이상의 둔침 캐뉼라 선택, 저압에서의 미량 및 역행성 주입, 그리고 MAFT-GUN과 같은 기기를 활용한 정확한 제어와 같은 엄격한 안전 기준을 준수하는 것이 요구됩니다. 이를 철저히 함으로써 비로소 환자의 안전을 완전히 지키면서 장기적이고 최고 수준의 미적 결과를 이끌어낼 수 있는 것입니다.
참고문헌
- Chou C, Liao H, Lin T, et al. Micro-Autologous Fat Transplantation for Forehead Volumization. Aesthetic Plastic Surgery. 2017DOI
- Li X, Kubiak C, Yang X, et al. Forehead Fat Grafting: Asian Facial Contouring and Augmentation. Plastic & Reconstructive Surgery. 2019DOI
- Kang G, Hsiao Y, Huang J, et al. Aesthetic Durable Forehead Contouring in Asians With Fat Grafting and Botulinum Toxin. Annals of Plastic Surgery. 2019DOI
- Lv Q, Li Y, Fan Y, et al. Fat Grafting for Facial Rejuvenation: A Systematic Review and Meta-analysis of Volume Retention. Aesthetic Plastic Surgery. 2020DOI
- Crowley J, Cohen S, Tirtho R, et al. Injectable Tissue Replacement and Regeneration (ITR2): A Comprehensive Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2021DOI
- Moellhoff N, Grawammer P, Giunta R, et al. Arterial Embolism After Autologous Fat Grafting to the Face: A Systematic Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2023DOI
이 기사를 작성한 사람
나카무라 히로미츠의사
Zetith Beauty Clinic 긴자·오사카·후쿠오카
국내 및 국제 학회에서의 연구 발표 실적을 보유하고 있으며 Zetith Beauty Clinic 전체의 기술 지도·교육에도 관여하고 있습니다. 해부학적 근거에 기반한 정밀한 미용의학을 전문으로 하며 개개인의 골격과 조직에 맞춘 자연스러운 마무리를 추구하고 있습니다.