1. 为什么在亚洲人中受欢迎
在亚洲文化圈中，面部，尤其是额部（前额）的形状被认为对个人印象、社会评价，甚至运势产生重要影响。
具体来说，软组织无缺损、骨骼无不规则凹凸、左右对称、调和匀称的饱满额部形状，不仅是美的象征，而且自古以来就被认为象征着繁荣、领导力和社会成功（Chou 2017）。
从解剖学角度来看，额部的膨隆对面部整体的平衡和协调起着非常重要的作用。特别是在侧面或斜角观看时，光滑、无皱纹、略呈凸状的额部能为整个面部增添立体感，为人的面部和一般印象增添巨大魅力（Chou 2017）。
亚洲人在骨骼结构上往往额部较平坦，凹凸较易显著，因此许多人倾向于追求更圆润、更显女性气质和年轻的外观。基于这样的文化背景和审美意识，额部自体脂肪注射（脂肪移植）作为平滑面部轮廓、获得年轻魅力外观的手段，在亚洲人中获得了极高的人气（Chou 2017）。
2. MAFT技术
MAFT（Micro-autologous fat transplantation：显微自体脂肪移植）是一种精密注入技术，为了克服传统脂肪注入生着率低、结节形成等并发症，同时获得可预测和一致的效果而开发（Chou 2017）。
MAFT的基本概念和专用设备
过往组织学研究（Carpaneda等）表明，移植脂肪颗粒的半径超过2毫米时，周围血流和营养渗透无法到达，中心部脂肪细胞会坏死（Chou 2017）。
为了防止这种中心坏死，MAFT概念的基础是将每次注入量（颗粒大小）保持在1/100毫升（0.01毫升）以下。体积0.01毫升的球形脂肪颗粒半径约1.3毫米，血流易于流通，生存率大幅提高（Chou 2017）。
为了精确连续地进行这种极微量注入，使用了MAFT-GUN这种专利精密设备。使用这种仪器，外科医生可以精确控制1/60、1/90、1/120、1/150、1/180及1/240毫升等微小单位的脂肪注入量，始终进行微小移植（Chou 2017）。
额部三层注入方法
MAFT额部注入基于解剖学结构，将脂肪谨慎分散注入以下三个不同层次（Chou 2017）。
- 深层（前额肌后方·额骨骨膜上）：将MAFT-GUN刻度盘设置为120（每次注入量1/120毫升=0.0083毫升），沿额骨骨膜滑动，扇形分布脂肪。通常在该层注入5～10毫升脂肪，形成额部的基础体积和基底（Chou 2017）。
- 中间层（前额肌内）：轻轻倾斜套管进入前额肌肌肉内。肌肉内血流极其丰富，为移植脂肪细胞提供良好的血液供应。该层通常也注入5～10毫升脂肪（Chou 2017）。
- 浅层（皮下层·真皮与前额肌之间）：额部皮肤是面部最厚的区域，从真皮向前额肌方向横向延伸的间隔（结缔组织）密集存在。因此，一次注入大量脂肪很困难，该层注入量通常限制在3～5毫升以下。起到整顺表面光滑度的作用（Chou 2017）。
手术成绩与患者满意度
对178名患者（女性167人，男性11人，平均年龄47.7岁）的研究显示，从脂肪采集到移植的整个MAFT手术平均耗时52分钟（Chou 2017）。
额部平均注入量为10.2毫升，部分患者（12.6%，22/178人）为获得更丰满的隆起，在术后4～6个月接受了第二次补强手术（Chou 2017）。
平均34个月（8～68个月）的长期随访结果显示，未记录神经血管损伤、皮肤坏死、脓肿、结节形成、纤维化、钙化、不对称等重大并发症（Chou 2017）。
最终患者满意度评价中，接受一次手术的患者中83.1%获得了良好结果（53.2%满意，27.5%非常满意）。接受两次手术的患者满意度达到100%（86.4%非常满意，13.6%满意），确认了极高的满意度（Chou 2017）。
3. 定着率荟萃分析
在面部自体脂肪注入中，注入的脂肪最终生着程度（定着率：volume retention rate）是外科医生和患者双方最关注的话题。以往定着率主要基于医生经验，现已通过客观影像技术进行了定量荟萃分析。
平均定着率与经时变化
针对包含1011名面部脂肪注入患者的27项研究进行的荟萃分析显示，面部脂肪移植的总体合并平均定着率为47%（95%置信区间41～53%）（Lv 2020）。
各研究报告的定着率在26%至83%之间变化较大，随访期平均为3～24个月（Lv 2020）。
定着率随着时间的推移而动态变化。术后3个月、6个月、12个月随着时间的推移，定着率逐渐下降，体积的最大减少发生在术后最初的3个月间（Lv 2020）。
这种初期的体积减少被认为是由于水分的吸收和无法存活的细胞的吸收。其后，存活的成熟脂肪细胞通过分化和增殖使体积趋于稳定，据推测（Lv 2020）。
影响定着率的因素和并发症
在这项荟萃分析中，也进行了各种可能影响定着率的临床因素的亚组分析（Lv 2020）。
- 注射次数：与首次注射（初级）相比，第二次脂肪注射（继发性）显示出较高定着率的明确趋势。这被认为是因为首次移植使受体部位的组织得到充实，并形成了血流的基础（Lv 2020）。
- 脂肪处理方法：在采取的脂肪处理中，使用离心分离或过滤（滤液法）的方法与单纯沉淀法（沉淀法）相比，可能会带来更一致的良好生着结果（Lv 2020）。
- 患者的适应症：与纯粹的美容增大相比，患有先天性面部畸形的患者显示出更高的定着率趋势。这被推测为先天性畸形的软组织可以为移植脂肪提供营养丰富且松散的足架（Lv 2020）。
- 脂肪采取部位：脂肪采取的供体部位（如腹部或大腿部）的差异在定着率中没有显示出显著差异（Lv 2020）。
- 体积测定方法的影响：使用CT扫描进行的测定与使用3D扫描进行的测定相比，定着率可能被高估（计算结果更高）（Lv 2020）。
值得注意的是，在涉及的1011名患者中，仅有2.8%（28人）经历了并发症，主要是感染症、不规则凹陷、非对称性和过度修正等相对轻微的情况（Lv 2020）。
4. 微脂肪和纳米脂肪的合理使用
在现代脂肪注射中，主流方法是不直接注射采取的脂肪，而是根据注射部位和目的对脂肪粒径（颗粒大小）进行精确加工和合理使用。这样可以同时实现自然的体积恢复和皮肤再生。
基于ITR2的各脂肪类型的特性和适用部位
新的标准化技术ITR2（注射型组织置换和再生：Injectable Tissue Replacement and Regeneration）将脂肪分为以下3种类型，并将其置于面部解剖学隔室中（Crowley 2021）。
- 毫脂肪（Millifat）：颗粒大小为2～2.4毫米的相对较大的脂肪团块。适用于需要结构支撑的区域，用于深层脂肪隔室的置换、骨上增大（贴覆移植）、韧带支撑和嘴唇结构形成（Crowley 2021）。
- 微脂肪（Microfat）：颗粒大小约为1.0～1.2毫米的细加工脂肪。用于补充位于面部肌肉上方的浅层皮下脂肪隔室的体积减少，以及创造木偶纹和唇周皱纹等表面光滑度（Crowley 2021）。
- 纳米脂肪（Nanofat）：脂肪通过特殊过滤器多次通过而机械细乳化的液态脂肪。颗粒大小被微细化至400～800微米（或500微米）（Crowley 2021），另一项研究报告其小于100μm（微米）（Wei 2017）。
纳米脂肪的再生医学效果
在纳米脂肪的细乳化过程中，许多成熟脂肪细胞被破坏，但作为替代，含有极其丰富的SVF（基质血管分数）和脂肪源干细胞（ASC）（Crowley 2021）。因此，它不是用作输出体积的「填充剂」，而是用于「再生医学」目的。
- 皮肤年轻化（皮肤再生）：纳米脂肪质地非常光滑，可以使用27号针等细针直接注入真皮和皮下，或使用微针将其导入皮肤表面。这样，细胞分泌的生长因子和细胞因子起作用，促进胶原蛋白生成，显著改善皮肤质地、弹性、毛孔大小、含水量，以及细纹和色素沉着（Crowley 2021）（Wei 2017）。
- 血管新生和生着率的提高：纳米脂肪中含有的SVF对移植周围组织具有促进血管快速新生（新血管形成）的作用。通过与毫脂肪或微脂肪联合使用，血液能更容易地流向脂肪移植片的中心部分，从而全面提高移植脂肪细胞的存活率（生着率）（Wei 2017）。
5. 动脉栓塞风险
面部自体脂肪注射通常被认为是一种安全有效的手术，但由于缺乏解剖学知识或不恰当的注射技术，脂肪可能误被注入血管内，导致动脉栓塞（Arterial Embolism：AE），这是一种极其严重且不可逆转的并发症。
发生情况与高风险注射部位
一项针对脂肪注射后动脉栓塞的61名患者（女性53人、男性7人、跨性别者1人，平均年龄33.56 ± 11.45岁）的系统综述表明，AE发生最频繁的注射部位如下所示（Moellhoff 2023）。
- 眉间（Glabella）或多个面部区域：各26.2%（16/61人）（Moellhoff 2023）
- 太阳穴（Temple）：16.4%（10/61人）（Moellhoff 2023）
- 额头（Forehead）：14.8%（9/61人）（Moellhoff 2023）
这些栓塞案例中脂肪的平均注射量为21.5 ± 21.5毫升（ml），范围从0.5毫升到70毫升（Moellhoff 2023）。
症状与病理生理
栓塞引起的症状发生极其迅速，大多数患者（66.0%，33/50人）在注射期间或注射后1小时内出现首批症状（Moellhoff 2023）。
最常见的报告症状是视力下降或眼痛等"视觉症状"（41.4%，24/58人），其次是意识丧失、偏瘫、失语症等"神经症状"（34.5%，20/58人），或同时出现视觉和神经症状（22.4%，13/58人）（Moellhoff 2023）。
面部血流由颈内动脉系和颈外动脉系的分支复杂交织而成，形成丰富的吻合（网络）。在向眉间或额头注射时，脂肪可能直接注入到滑车上动脉或眶上动脉等颈内动脉系分支中，或在注射时的高压下使脂肪栓逆行推回，从而引起栓塞。即使脂肪注入颈外动脉系分支，栓塞物也可能通过吻合移动到颈内动脉系（Moellhoff 2023）。
严重后果与管理局限性
对闭塞血管的分析显示，眼动脉（OA）闭塞占43.3%（26/60人），大脑动脉（CA）如大脑前动脉或大脑中动脉闭塞占18.3%（11/60人），OA和CA同时闭塞占23.3%（14/60人）（Moellhoff 2023）。
这些后果极其严重，深刻影响患者的人生。
- 发生眼动脉（OA）闭塞的患者100%（26/26人）最终导致永久性失明（Moellhoff 2023）。
- 发生大脑动脉（CA）闭塞的患者大多数（80%，8/10人）遗留了麻痹等永久性神经障害（Moellhoff 2023）。
- OA和CA同时闭塞的患者63.6%（7/11人）经历了失明（Moellhoff 2023）。
- 此外，脂肪栓塞已导致6名患者死亡（Moellhoff 2023）。
玻尿酸注射时可注射透明质酸酶这样的溶解剂（解毒剂）来恢复血流，但自体脂肪没有这样的溶解剂。因此，采取保守治疗、药物治疗、外科减压术等措施，但对于栓塞发生后的有效治疗算法尚未确立，预后极其不良。因此，"预防"栓塞比"治疗"栓塞更为重要（Moellhoff 2023）。
6. 安全要点
为了完全避免前述失明和脑卒中等灾难性动脉栓塞风险，并安全地进行额部脂肪注射，外科医生必须严格遵守重要的安全要点（预防措施）。
深入掌握解剖学知识
提高安全性的绝对条件是外科医生深入理解面部血管的解剖结构及其三维走行路径（Moellhoff 2023）。
额部和眉间存在滑车上动脉和眶上动脉等危险血管。为了避免这些血管，需要适当调整注射组织的层次（层级）、深度和套管针的方向（Moellhoff 2023）。
选择合适的器械（使用钝针套管针）
为了最大限度降低刺破血管壁的风险，强烈建议使用先端钝圆的钝针（套管针）而非锐利针头（Moellhoff 2023）。
此外，针或套管针的直径大小也很重要。直径较大（较粗）的套管针穿透动脉壁所需的物理力量增加，因此相比细针使用，进入血管内的风险更低。因此，18号及以上直径的套管针被认为是安全的（Moellhoff 2023）。
实际上，在安全性评价很高的MAFT手法中，为了从物理上防止血管内注射，使用直径1.2毫米（毫米）的18G钝针套管针是标准做法（Chou 2017）。
严格遵守安全注射技术
除了机器的选择外，在实际的注射操作中也需要遵守以下原则。
- 注射前吸引确认：在注射脂肪之前，建议轻轻拉动注射器的柱塞，确认血液是否被吸入注射器内（针尖是否进入血管），这一点必不可少（Moellhoff 2023）。
- 低压·微量·逆行性注射：注射脂肪时，需要避免对注射器施加强压力，而是以非常少量的脂肪（等分量）在拉出套管针的同时（逆行性地）缓慢注射（Moellhoff 2023）。
- 通过MAFT-GUN的活用进行压力控制：使用MAFT-GUN等精密器械，每次扳动扳机可以持续以低压力推出1/120 mL（0.0083 mL）的极微量脂肪。这样可以几乎完全消除手动注射常见的"高逆行压力"将脂肪团块推回内颈动脉系统的危险（Chou 2017）。
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7. 总结
额部脂肪注入是一种在亚洲人中非常受欢迎的美容医疗程序，可以调整面部平衡，营造和谐、年轻、富有魅力的印象。
随着MAFT等精密微量注射技术的出现，以及根据脂肪颗粒大小分别使用毫脂肪、微脂肪、纳米脂肪（ITR2），已经可以实现不仅仅是体积恢复，而且同时实现皮肤质量改善等组织再生。客观的元分析也表明，存活率平均维持在47%左右，特别是进行第二次注入或采用适当的离心分离和过滤处理，可以期待获得更稳定的长期效果。
另一方面，向错误的层或血管内注射会带来严重风险，可能导致致命性动脉栓塞（AE），引发永久性失明、脑卒中，最坏情况下甚至死亡。由于脂肪不存在像透明质酸那样的溶解剂，并发症发生后的治疗极其困难，预后绝望。
因此，必须遵守严格的安全标准，包括：熟悉面部详细的解剖学知识、选择18号或更粗的钝针套管、低压微量逆行注射，以及利用MAFT-GUN等设备进行精确控制。只有严格贯彻这些要点，才能在完全保护患者安全的同时，实现长期且最高水平的美学效果。
参考文献
- Chou C, Liao H, Lin T, et al. Micro-Autologous Fat Transplantation for Forehead Volumization. Aesthetic Plastic Surgery. 2017 DOI
- Li X, Kubiak C, Yang X, et al. Forehead Fat Grafting: Asian Facial Contouring and Augmentation. Plastic & Reconstructive Surgery. 2019 DOI
- Kang G, Hsiao Y, Huang J, et al. Aesthetic Durable Forehead Contouring in Asians With Fat Grafting and Botulinum Toxin. Annals of Plastic Surgery. 2019 DOI
- Lv Q, Li Y, Fan Y, et al. Fat Grafting for Facial Rejuvenation: A Systematic Review and Meta-analysis of Volume Retention. Aesthetic Plastic Surgery. 2020 DOI
- Crowley J, Cohen S, Tirtho R, et al. Injectable Tissue Replacement and Regeneration (ITR2): A Comprehensive Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2021 DOI
- Moellhoff N, Grawammer P, Giunta R, et al. Arterial Embolism After Autologous Fat Grafting to the Face: A Systematic Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2023 DOI
本文作者
中村 宏光 医生
Zetith Beauty Clinic 银座·大阪·福冈
具有在日本国内及国际学会上进行研究发表的实绩，同时参与Zetith Beauty Clinic整体的技术指导和教育工作。专门从事基于解剖学根据的精密美容医疗，追求根据每位患者的骨骼和组织特点实现自然效果。